近兩日醫(yī)療板塊表現(xiàn)搶眼，是否行業(yè)又有新的變化和趨勢(shì)出現(xiàn)?自2014年追蹤行業(yè)至今，產(chǎn)業(yè)趨勢(shì)的判斷得到逐步驗(yàn)證，我們始終堅(jiān)守著這一未來(lái)醫(yī)學(xué)和制藥工業(yè)發(fā)展的必由方向。

　　2014年6月深度報(bào)告創(chuàng)建子行業(yè)全景研究框架，被市場(chǎng)廣泛采用，并獲得產(chǎn)業(yè)界好評(píng);2015年3月深度報(bào)告，全市場(chǎng)提示液態(tài)活檢技術(shù)，目前已成為成為國(guó)內(nèi)外投資熱點(diǎn);2015年9月，廈門(mén)CSCO產(chǎn)業(yè)鏈深度調(diào)研歸來(lái)，重點(diǎn)提示醫(yī)療板塊反彈機(jī)會(huì)，短期內(nèi)反彈幅度超過(guò)100%; 2015年12月政策梳理，深度剖析 “國(guó)家意志”;2016年1月推出重磅筆記《深度解秘華大基因IPO》，市場(chǎng)反響熱烈。

　　盡管前兩年醫(yī)藥板塊的部分主題和熱點(diǎn)(如可穿戴智能設(shè)備)今年已得到證偽和清算，但醫(yī)療仍然保持著持續(xù)的生命力，產(chǎn)業(yè)發(fā)展推進(jìn)速度和力度大超預(yù)期。作為“國(guó)家意志”和臨床剛需的雙重要求，今年3月份科技部發(fā)布了中國(guó)版醫(yī)學(xué)“白皮書(shū)”，資源配套和頂層設(shè)計(jì)大大助力行業(yè)加速發(fā)展。從驗(yàn)證性的角度來(lái)看，腫瘤的個(gè)性化用藥領(lǐng)域過(guò)去3年收入口徑呈3-5倍的指數(shù)性增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)2016年仍會(huì)保持這樣的趨勢(shì)，利潤(rùn)口徑的爆發(fā)式增長(zhǎng)在未來(lái)1-2年將得以體現(xiàn)。

　　技術(shù)層面的東西已和市場(chǎng)探討了很多，今天本文主要闡述一個(gè)問(wèn)題：大醫(yī)改背景下，醫(yī)療如何脫穎而出?

　　要解決這個(gè)問(wèn)題，首先要理解醫(yī)療的商業(yè)模式和變現(xiàn)途徑。

　　一、模式眾多，醫(yī)療如何布局?

　　整個(gè)醫(yī)療板塊，我們一直在推薦腫瘤領(lǐng)域，一方面腫瘤是zui典型的基因組疾病，與基因的關(guān)系z(mì)ui為密切，個(gè)體化差異極大，zui適宜醫(yī)療的發(fā)展;另一方面是考慮到其需求的剛性和緊迫性。

　　其實(shí)，從終端人群的規(guī)模來(lái)說(shuō)，重大基因組疾病(腫瘤)<多基因調(diào)控的復(fù)雜慢性病(高血壓、糖尿病等)<健康人群，但從需求的剛性和粘性程度來(lái)考慮卻是相反的，即腫瘤大于慢性病大于健康人群。這三個(gè)人群對(duì)應(yīng)三個(gè)不同的市場(chǎng)：伴隨診斷及個(gè)性化用藥指導(dǎo)、藥物不良反應(yīng)及敏感性測(cè)試、基因體檢及遺傳信息咨詢。

　　首先，腫瘤是的剛需，殘酷地說(shuō)，絕大部分腫瘤病人zui終都會(huì)走向一個(gè)終點(diǎn)，就是前線標(biāo)準(zhǔn)化治療全部失敗，但凡一種新藥和新的治療手段的出現(xiàn)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)都可能是100%的希望。因此，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，腫瘤領(lǐng)域的需求幾乎100%都是剛需。這個(gè)領(lǐng)域主要靠技術(shù)和服務(wù)能力驅(qū)動(dòng)，對(duì)企業(yè)的要求很高。

　　第二個(gè)領(lǐng)域以高血壓、糖尿病為代表的復(fù)雜慢性疾病，由于臨床用藥選擇比較多，藥效差異顯著性沒(méi)那么大，副作用相對(duì)可控，而且病人對(duì)價(jià)格非常敏感，基于藥物基因組學(xué)的藥物不良反應(yīng)及敏感性測(cè)試現(xiàn)階段科研意義略大于實(shí)用性。

　　第三個(gè)領(lǐng)域即消費(fèi)級(jí)的基因檢測(cè)，zui是魚(yú)龍混雜。除非有明確的家族病史，普通健康人的基因體檢本質(zhì)上是一種消費(fèi)品，更確切的說(shuō)是信任品，類(lèi)似的消費(fèi)品還包括保健品、保險(xiǎn)、以及**存儲(chǔ)等，其業(yè)務(wù)規(guī)模的zui終大小取決于營(yíng)銷(xiāo)投入，包括廣告、營(yíng)銷(xiāo)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)架，的營(yíng)銷(xiāo)方式之一就是抱住保險(xiǎn)大軍的大腿?，F(xiàn)階段來(lái)看，一般健康人群的基因組數(shù)據(jù)必須進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，并且結(jié)合其他臨床數(shù)據(jù)才具有可能變現(xiàn)的商業(yè)意義。當(dāng)然，其科研意義和社會(huì)意義是值得肯定的。

　　二、那么腫瘤的醫(yī)療如何實(shí)現(xiàn)商業(yè)模式?

　　目前資本界，甚至科學(xué)界和產(chǎn)業(yè)界對(duì)醫(yī)療的商業(yè)模式存在諸多疑惑和誤解，在此我們來(lái)逐步剖析。

　　不得不提到一個(gè)女明星安吉麗娜朱莉，因檢測(cè)到BRAC1遺傳突變，為降低患癌風(fēng)險(xiǎn)而切除了雙側(cè)乳腺和卵巢，那么問(wèn)題是朱莉是否一勞永逸了?

　　有科普文章說(shuō)，她患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)下降到5%以下。但殘酷的真相是，現(xiàn)實(shí)生活中概率論只適用于群體，對(duì)于個(gè)體而言，往往只有0和1。

　　朱莉所攜帶的BRAC1突變我們稱作基因型，zui終表現(xiàn)為乳腺癌或者卵巢癌稱作表型。從基因型到zui終的表型之間存在著復(fù)雜的表達(dá)調(diào)控機(jī)制。同樣的基因型可能對(duì)應(yīng)不同的表型，相同的表型可能是由*不同的基因型造成的，并非一一對(duì)應(yīng)。有沒(méi)有依據(jù)呢?這里插播一點(diǎn)學(xué)術(shù)內(nèi)容。

　　下圖是發(fā)表在2015年ASCO(美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì))的一篇壁報(bào)文章(感謝思路迪熊磊博士提供)。橫軸代表基因變異類(lèi)型，縱軸代表分布頻率，不同顏色代表不同的表型(黑色素瘤、肺癌、肝癌等等)?？梢钥吹交蜃儺愵?lèi)型呈現(xiàn)“長(zhǎng)尾分布” ，但對(duì)同一種變異類(lèi)型所呈現(xiàn)的表型卻沒(méi)有固定模式，只是比例多寡不同，落實(shí)到病人個(gè)體上zui終結(jié)果是隨機(jī)的。

　　這就是為什么，安吉麗娜朱莉即便做了預(yù)防切除依然有可能罹患癌癥，zui終表現(xiàn)為其他癌癥表型的概率仍然高于一般人。(求朱莉此時(shí)的心理陰影面積?)

　　腫瘤的個(gè)體化差異如此強(qiáng)烈，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到，譬如同樣是肺癌病人，應(yīng)該針對(duì)基因組信息制定不同的治療方案;而對(duì)于攜帶相同基因變異的肺癌、肝癌、胃癌等不同患者，依然有希望使用同樣的藥物治療。——這，就是醫(yī)療的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：“同病異治”和“異病同治”。由此，診斷、治療需要一體化，基因診斷環(huán)節(jié)的作用變得的重要，成為zui先落地的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。

　　醫(yī)學(xué)診斷的變現(xiàn)路徑莫出兩種——產(chǎn)品和服務(wù)，由此衍生出了兩種商業(yè)模式：伴隨診斷和個(gè)體化用藥指導(dǎo)。這兩種商業(yè)模式的出現(xiàn)，分別為一直以來(lái)臨床上普遍存在的兩個(gè)問(wèn)題提供了解決方案，一是無(wú)效治療(非目標(biāo)靶向人群，過(guò)度治療、“陪療”);二是“無(wú)藥可治”(前線治療無(wú)效，或者臨床上沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化治療藥物，可實(shí)現(xiàn)跨適應(yīng)癥用藥)。

　　舉兩個(gè)例子

　　案例一：藥物A在大規(guī)模試驗(yàn)中效果不顯著，但在亞洲亞組人群敏感。后來(lái)發(fā)現(xiàn)藥物A只對(duì)攜帶某種特定基因突變類(lèi)型的人群有效，這種突變分布在亞洲人群中的比例比白種人高出許多。這就是大名鼎鼎的“易瑞沙”，但這個(gè)輕描淡寫(xiě)的過(guò)程的發(fā)現(xiàn)耗時(shí)很多年。現(xiàn)在使用易瑞沙前都要先檢查患者是否攜帶EGFR突變。

　　案例二：患者B罹患“三陰乳腺癌”，這種癌癥外科手術(shù)易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，放化療不敏感，臨床上無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療藥物。但基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其腫瘤組織中攜帶BRAF V600E突變(乳腺癌不常見(jiàn)，但常見(jiàn)于黑色素瘤、結(jié)腸癌和甲狀腺癌)，使用對(duì)應(yīng)靶向藥物威羅非尼療效顯著。

　　案例一就是伴隨診斷，案例二就是個(gè)體化用藥指導(dǎo)。

　　伴隨診斷的商業(yè)模式是非常容易理解的，使用靶向藥之前先測(cè)目標(biāo)基因，驗(yàn)證到靶點(diǎn)再用藥，目前很多大醫(yī)院已經(jīng)把EGFR等重要靶點(diǎn)的檢測(cè)做為腫瘤病人的常規(guī)診斷，市面上以PCR為代表的各種檢測(cè)試劑盒也比比皆是。其收費(fèi)方式也比較多元化，可以賣(mài)給醫(yī)院檢驗(yàn)科、可以向患者收費(fèi)、也有賣(mài)到藥廠并隨靶向藥贈(zèng)送的。近兩年，用于監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的ctDNA檢測(cè)試劑盒也陸續(xù)獲批。

　　但第二種個(gè)體化用藥指導(dǎo)的商業(yè)模式是比較難于理解的。如前文所言，絕大部分腫瘤病人zui終都會(huì)走向一個(gè)終點(diǎn)，就是前線標(biāo)準(zhǔn)化治療全部失敗，但凡一種新藥和新的治療手段的出現(xiàn)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)都可能是100%的希望。個(gè)體化用藥指導(dǎo)的模式之一就屬于為這些病人從絕望中尋找任何具有臨床證據(jù)支持的那一線希望，包含了國(guó)外已獲批國(guó)內(nèi)未獲批、國(guó)內(nèi)在其他適應(yīng)癥上獲批、或者國(guó)內(nèi)外正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)等等潛在治療藥物。

　　為了防止關(guān)鍵基因漏檢的情況，這種檢測(cè)需要涉及幾百個(gè)基因，必須做到“組學(xué)”的程度，因此客觀上，技術(shù)路徑的選擇需要二代測(cè)序?；驕y(cè)序技術(shù)是分子診斷的一種手段，但是不能用傳統(tǒng)的IVD商業(yè)模式去套用。我們此前一再?gòu)?qiáng)調(diào)，基因測(cè)序僅僅是醫(yī)學(xué)的一個(gè)技術(shù)基礎(chǔ)，但不*等同于醫(yī)療;二是這個(gè)產(chǎn)業(yè)賣(mài)的是服務(wù)，不像其他IVD 企業(yè)一樣賣(mài)的是產(chǎn)品，盡管?chē)?guó)內(nèi)企業(yè)不生產(chǎn)測(cè)序儀，但是面對(duì)*zui大的臨床剛需市場(chǎng)，企業(yè)依然可以通過(guò)提供服務(wù)來(lái)*，本質(zhì)上這些公司承擔(dān)的是醫(yī)院本該做但目前又沒(méi)有能力做的事情。

　　有人疑惑，為什么當(dāng)前階段，這種應(yīng)用無(wú)法實(shí)現(xiàn)大規(guī)模產(chǎn)品化?為什么醫(yī)院自己無(wú)法開(kāi)展而需外包?障礙有二，一是生物信息學(xué)人才的稀缺，醫(yī)院配不齊相關(guān)人手;二是測(cè)序得到的數(shù)據(jù)只是初步的結(jié)果，需要對(duì)這些變異進(jìn)行解讀和注釋，就好比機(jī)器拍攝的CT 和MIR 的片子仍然需要醫(yī)生去看，后續(xù)基因變異的注釋，以及形成zui終指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，需要對(duì)腫瘤和用藥的深入理解，其背后是專業(yè)的科學(xué)家的團(tuán)隊(duì)，極大依賴企業(yè)的學(xué)術(shù)推廣能力和學(xué)術(shù)服務(wù)水平。

　　目前個(gè)性化用藥指導(dǎo)面向患者終端收費(fèi)為16000-17000元，預(yù)計(jì)2016年全行業(yè)病例數(shù)保持3-5倍的增長(zhǎng)趨勢(shì)達(dá)到2-3萬(wàn)例，卻仍然不足全國(guó)每年390萬(wàn)新增病人的1%，更別提750萬(wàn)存量病人，市場(chǎng)遠(yuǎn)沒(méi)有做足。

　　更大的故事——基因組大數(shù)據(jù)

　　這里指的是基因數(shù)據(jù)本身，暫不討論“賣(mài)水”模式的云存儲(chǔ)和云計(jì)算。相比健康人群，病人的數(shù)據(jù)更具有直接的商業(yè)意義。試想一下，全行業(yè)累積幾十萬(wàn)甚至別的腫瘤病人大數(shù)據(jù)，涉及高達(dá)幾百個(gè)基因、幾十種藥物，并包含豐富的變異信息以及隨訪數(shù)據(jù)，再結(jié)合相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，相當(dāng)于歷*從未有過(guò)的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，通過(guò)對(duì)基因組變異信息和療效的相關(guān)性挖掘，今后將對(duì)指導(dǎo)、提高藥物開(kāi)發(fā)、臨床試驗(yàn)、診斷技術(shù)開(kāi)發(fā)、預(yù)防篩查的效率，甚至建立疾病預(yù)警機(jī)制，具有不可估量的意義。未來(lái)的數(shù)據(jù)具有多少的挖掘的空間，如何實(shí)現(xiàn)價(jià)值的zui大化，相信不遠(yuǎn)的將來(lái)世和、思路迪、燃石等公司將會(huì)為我們提供更多的答案。

　　三、回到主題，大醫(yī)改背景下，醫(yī)療如何脫穎而出?

　　zui近有一種主流觀點(diǎn)，說(shuō)醫(yī)改的核心之一就是使醫(yī)生專業(yè)技能商品化、易得化，并且醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模效益產(chǎn)生自通過(guò)技術(shù)手段將非核心環(huán)節(jié)逐步分?jǐn)偨o成本更低的人。如果我們將目光放長(zhǎng)遠(yuǎn)，醫(yī)療的興起是否順應(yīng)了這種趨勢(shì)。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的腫瘤治療以外科手術(shù)輔助放化療為中心，腫瘤外科醫(yī)生的地位如日中天。但是近些年新藥和新興技術(shù)不斷涌現(xiàn)，靶向用藥、免疫治療、細(xì)胞治療、重離子治療，手段越多，說(shuō)明排列組合的形式越多，治療方案的選擇越復(fù)雜，無(wú)論在美國(guó)還是中國(guó)，醫(yī)生和患者陷入了一種窘境，不得不耗費(fèi)巨大的精力去理解這些治療手段的獲益和風(fēng)險(xiǎn)的信息。我國(guó)腫瘤治療的核心也從手術(shù)做得好不好，逐步轉(zhuǎn)變到醫(yī)學(xué)決策和全程管理上，相應(yīng)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的作用也越來(lái)越顯著。

　　如果說(shuō)外科醫(yī)生靠“手藝”，那內(nèi)科醫(yī)生靠的是 “見(jiàn)識(shí)”。手藝靠磨練，見(jiàn)識(shí)靠積累。外科醫(yī)生核心技能的標(biāo)準(zhǔn)化受益于醫(yī)療器械的發(fā)展，如大型影像設(shè)備、手術(shù)設(shè)備等，尤其在眼科、骨科等領(lǐng)域得到越來(lái)越多的應(yīng)用。那內(nèi)科醫(yī)生“見(jiàn)識(shí)”的標(biāo)準(zhǔn)化該如何實(shí)現(xiàn)?其實(shí)，再厲害的腫瘤專家也不可能*具備浩如煙海的醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備，全國(guó)范圍內(nèi)，除個(gè)別*專家，目前掌握zui多知識(shí)的并非臨床腫瘤醫(yī)生，而是做基礎(chǔ)研究的科學(xué)家們，也正是目前市場(chǎng)上*批“吃螃蟹的”創(chuàng)業(yè)者們。

　　腫瘤的個(gè)體化用藥指導(dǎo)的核心和本質(zhì)，正是通過(guò)技術(shù)手段和龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)支持，將腫瘤醫(yī)生核心技能——醫(yī)學(xué)決策變得越來(lái)越易得。目前全中國(guó)的腫瘤病人幾乎都集中在大*醫(yī)院，或許有一天，隨醫(yī)學(xué)的普及和滲透，樓下的社區(qū)醫(yī)生在科技手段輔助下，也一樣能成為醫(yī)學(xué)決策主體，腫瘤治療成為了唾手可治的慢性病。

　　貌似想的太遠(yuǎn)，以上僅是個(gè)人的一點(diǎn)遐思和愿景。

　　zui后、萬(wàn)種矚目的“免疫細(xì)胞治療”

　　以上的分析只針對(duì)基因檢測(cè)，未包括免疫細(xì)胞治療技術(shù)。其作為“醫(yī)療”技術(shù)，奧巴馬沒(méi)提、科技部也沒(méi)提，國(guó)務(wù)院辦公廳3月4號(hào)文順帶一筆“推動(dòng)大規(guī)模細(xì)胞培養(yǎng)及純化”，更多地針對(duì)的是單抗，可以看到，其受政策鼓勵(lì)的力度稍遜。

　　但從技術(shù)本身來(lái)說(shuō)，CART細(xì)胞治療在血液系統(tǒng)腫瘤方面取得的成就確實(shí)是的。更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卣f(shuō)，免疫細(xì)胞治療屬于基因編輯技術(shù)的衍生應(yīng)用，基因編輯的理念和應(yīng)用對(duì)于醫(yī)學(xué)發(fā)展是革命性的，并且以CART細(xì)胞治療技術(shù)作為*(參見(jiàn)我們2016年1月7日基因編輯專題報(bào)告《聞“基”起舞，改寫(xiě)生命源代碼》)。

　　國(guó)外的細(xì)胞治療技術(shù)是按照藥品管理的，須嚴(yán)格進(jìn)行一二三期臨床試驗(yàn)，我國(guó)以前是按照治療技術(shù)管理，屬衛(wèi)計(jì)委管轄，普遍處于早期研發(fā)和臨床I期階段，后續(xù)政策的走向有一定的不確定性。既然是研發(fā)階段，自然會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，其zui后上市的成功率不言而喻，因此美股的科技股每開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)議公布臨床結(jié)果也會(huì)經(jīng)常遭遇“黑天鵝”，即使是巨輪也說(shuō)翻就翻。

　　但是，從A股投資的角度來(lái)看，其證偽的時(shí)間周期要比基因檢測(cè)長(zhǎng)的多的多的多。并且催化劑方面，外有大藥廠紛紛布局，內(nèi)有國(guó)內(nèi)技術(shù)轉(zhuǎn)化報(bào)價(jià)節(jié)節(jié)攀高，后有美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)ASCO召開(kāi)在即，連續(xù)催化下，市場(chǎng)預(yù)期在認(rèn)知差異下有望實(shí)現(xiàn)共振。